Nº (registro)

Fecha

Proveedor / Razón social y RUC Seleccione un proveedor

Domicilio del establecimiento / Código de identificación

1. Identificación del Consumidor

2. Identificación del bien contratado

3. Detalle de la reclamación y pedido

4. Observaciones y acciones del proveedor

Adjuntar PDF con la evidencia (máx. 5MB PDF)